Проблемы роста

Д.Е. Шилин
МОЛОКО КАК ИСТОЧНИК КАЛЬЦИЯ В ПИТАНИИ
СОВРЕМЕННЫХ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет,
г. Москва, Россия

В последние годы растёт интерес к проблеме остеопороза в педиатрии [1], поскольку именно в детстве закладывается та прочность скелета, а в пубертате эффективно накапливается такая пиковая костная масса, от которых будет существенно зависеть предрасположенность к переломам на протяжении всей последующей жизни. Среди факторов, влияющих на эти механизмы, главенствующее место занимает полноценное питание и, прежде всего, надёжное обеспечение растущего организма всеми минеральными веществами и незаменимыми витаминами [1, 2]. В процессах остеогенеза первостепенная роль принадлежит кальцию (Са) [1-3]. А он в организме человека выполняет не только опорно-структурную (в костной ткани, дентине зубов, межклеточном биоколлоиде), но и другие чрезвычайно важные функции: сократительную (контроль возбуждения, сокращения и расслабления мышц); регуляторно-сигнальную (вторичный внутриклеточный мессенджер в гормональной регуляции ферментных систем в клетках-мишенях; освобождение нейромедиаторов); гемокоагуляционную (кофактор компонентов свёртывающей системы крови) [3].

Важнейшим источником Са для человека, особенно в детском и подростковом возрасте, служит коровье молоко (в литре – 1,2 г элементарного Са). Признаётся факт, что в современных западных странах общее содержание минерала в пище людей более чем на две трети определяется потреблением Са с молоком (ПКМ) [4-6]. Сообщается о прямой связи между ПКМ с ростом детей, накоплением его в скелете подростков, молодых взрослых, установлением индивидуального уровня минеральной плотности костей [4-9] и обратной – с частотой переломов [10]. И хотя роль молока как главного поставщика кальция очевидна и неоспорима, сегодня остаётся нерешённым вопрос о характере молочного питания современных детей, особенно старшего возраста и подростков в РФ, и о его участии в замедлении темпов минерализации скелета у подрастающего поколения и прогрессировании распространённости остеопенических состояний в отечественной педиатрической практике.

Поэтому целью исследования стало обоснование стратегии массовой профилактики остеопороза с детства на основании популяционной и клинической оценки особенностей ПКМ в крупной выборке детей и подростков Центральной России с учётом их пищевого поведения в современных условиях.

Материалы и методы
Исследование проведено в 4 районах Центрального Черноземья по единому протоколу: двух южных районах Белгородской области (Валуйском и Ровеньском) и двух центрально-западных районах Воронежской области (Бобровском и Репьёвском). Рандомизированную выборку составили 1426 детей и подростков 4-16 лет (719 в Белгородской области: 365 из г. Валуйки и 354 из пос. Ровеньки; 707 в Воронежской: 355 из г. Бобров и 352 из пос. Репьёвка). В каждом районе стандартизированная по половозрастному принципу выборка состояла из 10 возрастных слоёв (страт) каждого года жизни, включавших в среднем по 35-36 человек, при равномерном половом распределении. На каждого ребёнка собраны сведения перинатального анамнеза; их матери опрошены по вопросу потребления ребёнком молока (л/нед.); всем детям измеряли рост стоя и массу тела с последующим расчётом её индекса (ИМТ = м.т., кг / / рост, м²), а также стандартных отклонений индивидуальных величин роста и ИМТ от средних нормальных показателей[1], выраженных числом Z (SDS).
Расчёт фактического ПКМ выполнялся по формуле: ПКМ, мг/сут. = (потребление молока, л/нед. / 7 дней) × 1200 мг. Согласно международным рекомендациям суточное потребление Са признаётся оптимальным, когда соответствует 800¸1200 мг (у детей 4-10 лет) и 1200¸1500 мг (у подростков 11-18 лет)^[2], а ПКМ составляет более 65% (⅔) [4, 6].

Статистическая обработка фактического материала по индивидуальным данным наряду с расчётом частотных и средних величин в группах включала традиционные способы вариационной статистики, односторонний дисперсионный анализ вариант ANOVA, корреляционный анализ (r) с использованием пакета программ для медико-биологических исследований (STATGRAPHICS, версия 2.1). Количественные сведения представлены медианой (Ме), средней арифметической и её стандартной ошибкой (М±m). Оценка достоверности различий абсолютных величин выполнена для парных случаев – по критерию t Стьюдента, для рядов с неравным числом вариант и/или их распределении, отличном от нормального – по критерию Манна-Вилкоксона-Уитни; а относительных величин – по критерию c². В статье обсуждаются только статистически значимые различия в группах при уровне показателя достоверности p<0,05.

Результаты и их обсуждение
По данным формализованного опросника, установлено, что обследованная когорта детского населения Центрального Федерального округа России получает в суточном рационе порядка одного стаканов молока – 262±7 мл (143 мл, Ме и мода [71-429, нижняя и верхняя квартиль]), а с ним – всего лишь около трети от минимальной возрастной потребности Са – 34±1% (21 [11-43]). Эта величина явно недостаточна для удовлетворения высокой физиологической потребности детей и подростков в данном минерале,  поскольку составляет только половину от рекомендуемого ПКМ (65%) [4, 6], что, в свою очередь, определяет существенный риск неблагоприятных последствий для формирования скелета в виде остеопенического синдрома, повышенной хрупкости костей и патологических переломов уже в юном возрасте [2-11].

Особенно важно отметить, что в общей выборке явно выделялась немалая доля респондентов, заявивших о полном отказе от молока – 18,3% (практически каждый 5-й случай!), тем более что обследование выполнено в преимущественно сельской местности. Этот факт следует признать явно негативной особенностью формирования нерационального стереотипа пищевого поведения ребёнка со стороны его родителей. Недавно показано, что низкое потребление молока в семье с детства и отрочества программируется на всю оставшуюся жизнь [4], что обусловливает более низкие показатели костной минерализации, особенно на уровне шейки бедра, и удвоение риска переломов у женщин ещё до менопаузы [9]. А по нашим данным, «феномен отказа от молока» преобладал как раз среди девочек – в 1,6 раза чаще, чем у мальчиков (22% против 14; p=0,0001) и нарастал по мере взросления детей и вступления в период полового созревания (15 и 23%; p<0,0001), когда должна накапливаться пиковая костная масса, что требует, напротив, дополнительной дотации Са, в том числе, с молоком.

Вряд ли возможно предположить объективный (непсихологический) характер мотивации этого феномена в детстве: ведь его распространённость многократно превышает известную эпидемиологическую статистику синдрома непереностимости молока (из-за аллергии на молоко или лактазной недостаточности), который встречается в детстве значительно реже [6, 12].
Нами при анализе около 200 клинико-анамнестических признаков выявлен ряд особенностей, отличающих детей и подростков, исключивших молоко, от их ровесников, которые его потребляют (табл. 1). Оказалось, что перинатальный анамнез первых был более благополучным, тем не менее, именно у них за 10 лет до нашего поперечного исследования матери чаще и раньше практиковали отказ от грудного вскармливания, что сопровождалось более поздними сроками прорезывания молочных зубов, а к моменту нашего осмотра определило снижение параметров физического развития. Несмотря на то, что они были несколько старше (в среднем, на 9 мес.), стандартизированные показатели их роста были ниже, чем у приверженцев молочного питания, на 47%, а индекса массы тела – на 64%. Но с клинической точки зрения, если рост соответствовал всё-таки средней норме (был близким к SDS=0), то судя по индексу массы тела,  имелась тенденция к дефициту веса. Примечательно, что названные групповые особенности формировались, главным образом, за счёт детей препубертатного возраста и чаще – среди мальчиков (табл. 1).

Но даже после исключения из генеральной выборки детей, не пьющих молоко, оценить у всех остальных (его потребителей) обеспеченность Са можно как неудовлетворительное и опять-таки, в  первую очередь, среди девочек и в большей степени –  за счёт подростков (табл. 2). Это объясняется тем, что в 70% обследованных семей дети, хотя и получают молоко, кратность и/или объёмы его потребления всё же явно недостаточны для того, чтобы удовлетворить запросы детского организма в Са (рис. 1 и табл. 3). И только у оставшихся 12% (14% в подгруппе детей и 8,5% среди подростков) за вычетом случаев полного или частичного отказа от молока ПКМ было признано нами адекватным, поскольку количество ежедневно выпиваемого молока позволяло насыщать ребёнка таким количеством Са, которое превышало две трети установленной минимальной возрастной нормы вплоть до полного удовлетворения (у 4%), либо даже превосходило её верхний лимит (у 8%).  

Такое финальное распределение обследованных на 4 неравные по относительной численности группы позволяет ещё раз проследить влияние характера ПКМ на процессы линейного роста в детстве и подростковом возрасте (рис. 2): чем чаще и/или в большем количестве ребёнок/подросток пьёт молоко, тем он лучше растёт (r=0,08; p<0,002).
Наши данные согласуются со сведениями, полученными в РФ среди жителей городов. Так, в Москве фактическое потребление Са в возрасте 5-17 лет только у трети составило 800-1000 мг в день, у половины оно было снижено до 500-800 мг и почти у каждого пятого ребёнка-москвича было менее 500 [13].

Подобные негативные тенденции в питании типичны и для современного детского населения ряда зарубежных государств, где напитки типа «Кола» стремительно вымещают молоко из пищевого рациона (NIH, 2000). Реальное потребление Са с пищей в последние годы уменьшается повсеместно: например, в США оно снизилось с 840 мг в 1977 г. до 634 мг в 1992 г. Наиболее неблагополучной оказалась ситуация среди девушек-американок 15-18 лет, у которых его содержание в пище, в среднем, составило 602 мг в день, и только 2% лиц из этой группы получало достаточное количество Са^†.

Заключение
Сопоставление современных рекомендаций по оптимальному потреблению Са детьми и подростками разного возраста (1994 г.) с его реальным содержанием в молочном рационе жителей средних и высоких широт (все территории нашей страны) позволяет признать, что большинство населения недополучает с продуктами питания от 500 (дети) до 1000 мг (подростки) Са ежедневно. Это неблагоприятная ситуация, очерчивающая масштабы дефицита Са среди детского населения России, сопряжена с реальным риском осложнений как со стороны скелета (вплоть до переломов, в том числе ранних), так и внекостных проявлений (побочных эффектов).

Исходя из полученных в данном проекте сведений о характере ПКМ детьми и подростками в современных условиях, критически оценённых на популяционном уровне и с медицинской точки зрения, можно аргументировано обосновать необходимость массовой профилактики недостаточности Са в детском и подростком возрасте. На наш взгляд, оптимальным было бы восстановление среди населения системы широкой и активной пропаганды представлений о пользе молока в питании детей с привлечением различных форм и участников просветительской работы наряду с обязательным долговременным мониторингом за динамикой процесса. Дети дошкольного и младшего школьного возраста должны обеспечиваться ежедневно в семье и вне дома 2 большими (по 250 мл) стаканами молока. Подросткам – старшеклассникам и студентам плюс к этому полагается дополнительная порция (3 стакана в день).

В случаях устойчивого отказа от молока (из-за особенностей пищевых привычек в семье или по медицинским показаниям) задача обеспечения растущего ребёнка достаточным количеством минерала остаётся актуальной и должна решаться альтернативным способом – назначением на длительное время (до достижения финального роста к окончанию пубертата) фармакологических препаратов, содержащих достаточное количество элементарного Са в составе солей с высоким уровнем биологической доступности. Особо выгодна, с этой точки зрения, комбинация карбоната Са (табл. 4) с физиологическими дозами витамина D_3. Его влияние на кишечное всасывание Са является безусловным, но содержание в продуктах питания весьма ограничено, а эндогенная продукция в коже крайне мала ввиду проживания россиян в северных широтах (выше 35°) – поэтому низкая обеспеченность этим витамином-гормоном детей и подростков в последние годы широко распространена [14].

Исходя из этих двух принципиальных реалий (сочетание нутриентного дефицита минерала и витамина) препаратом выбора является «Кальций-Д3 Никомед». Тем более что с позиций фармакоэкономического анализа [2], и с позиций доказательной медицины (в рандомизированном многоцентровом клиническом испытании) [15] именно у этого препарата в 2004 г. продемонстрированы явные преимущества по признакам стоимости, предпочтения пациентов в выборе аналогов, переносимости и безопасности при длительном применении.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.      Остеопения у детей: диагностика, профилактика и коррекция. Пособие для врачей. / Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., Коваленко Т.В. и др. – М.: 2005. – 40 с.

2.      Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. / Под ред. Л.И.Беневоленской, О.М.Лесняк. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 176 с.

3.      Остеопороз у детей. / Коровина Н.А., Творогова Т.М., Гаврюшова Т.П., Захарова И.Н. – М.: МЗиСР РФ, 2005. – 40 с.

4.      Teegarden D., Lyle R.M., Proulx W.R., Johnston C.C., Weaver C.M. Previous milk consumption is associated with greater bone density in young women. // Am. J. Clin. Nutr. – 1999. – Vol. 69. – P. 1014-1017.

5.      Black R.E., Williams S.M., Jones I.E., Goulding A. Children who avoid drinking cow milk have low dietary calcium intakes and poor bone health. // Am. J. Clin. Nutr. – 2002. – Vol. 76. – P. 675-680.

6.      Jensen V.B., Jorgensen I.M., Rasmussen K.B., Molgaard C., Prahl P. Bone mineral status in children with cow milk allergy. // Pediatric Allergy & Immunology. – 2004. – Vol. 15. – No. 6. – P. 562-565.
7.      Zhu K., Du X., Cowell C.T., Greenfield H., Blades B., Dobbins T.A., Zhang Q., Fraser D.R. Effects of school milk intervention on cortical bone accretion and indicators relevant to bone metabolism in Chinese girls aged 10–12 y in Beijing. // Am. J. Clin. Nutr. – 2005. – Vol. 81. – P. 1168-1175.

8.      Rockell J. E. P. , Williams S. M. , Taylor R. W. , Grant A. M. , Jones I. E. , Goulding A.  Two-year changes in bone and body composition in young children with a history of prolonged milk avoidance. // Osteoporos. Int. – 2005. –   Vol. 16. – No. 9. – P. 1016-1023.

9.      Kalkwarf H.J., Khoury J.C., Lanphear B.P. Milk intake during childhood and adolescence, adult bone density, and osteoporotic fractures in US women. // Am. J. Clin. Nutr. – 2003. – Vol. 77. – P. 257-265.

10.  Goulding A., Children who avoid drinking cow's milk are at increased risk for prepubertal bone fractures. // J. Am. Diet. Assoc. – 2004. – Vol.104. – No. 2. –  P. 250-253.

11.  Infante D, Tormo R. Risk of Inadequate Bone Mineralization in Diseases Involving Long-Term Suppression of Dairy Products. // (Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition) JPGN. – 2000. – Vol. 30. – No. 3. –  P. 310-313.
12.  Hidvégi E., Arató A., Cserháti E., Horváth C., Szabó A., Szabó A. Slight Decrease in Bone Mineralization in Cow Milk–Sensitive Children. // (Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition) JPGN. – 2003. – Vol. 36. –  P. 44-49.

13.  Кузнецова Г.В., Чумакова О.В., Щеплягина Л.А. Факторы риска снижения минеральной плотности костной ткани у детей. // Вопросы современной педиатрии. – 2004. – Т. 3. – № 3. – С. 97-98.

14.  Михайлов Е.Е., Короткова Т.А., Дёмин Н.В., Беневоленская Л.И. Частота дефицита витамина D среди подростков московской выборки. // Научно-практическая ревматология. – 2005. – №1. – С. 85-90.

15. Ljunggren O., Antonopoulos A.P., Lehtonen-Veromaa M., Reginster J.Y. (2004). The impact of formulation on the preference and acceptability of calcium plus vitamin D3 formulations: A randomised, open, cross-over trial. Osteoporosis International submitted. // Available via Internet [http://www.calcium-institut.ch/pdf/apotheken_literatur/fr/Calci_VA_Compliance_f.pdf].